ICATT Consent Form

Posted by

By completing and submitting this form, I confirm that I am the appropriate parent, guardian, or legally authorized individual to provide consent and:

  • I authorize the collection and testing of a weekly individual COVID-19 test on my child during school hours, through the Increasing Community Access to Testing (ICATT) Program.
  • I authorize the collection and testing of any individual PCR/molecular diagnostic test on my child. 
  • I understand that all sample types will be non-invasive, short nasal swabs.
  • I understand that I will be notified about the POSITIVE results of any individual diagnostic test for COVID-19.
  • Regardless of test results, students MUST adhere to all COVID-19 school safety guidance, including mask-wearing and social distancing, and follow school protocols for isolating and testing in the event the student develops symptoms of COVID-19.
  • I understand that staff administering individualized testing have received training on safe and proper test administration. I agree that neither the test administrator nor the Sahuarita Unified School District #30, nor any of its trustees, officers, employees, or organization sponsors are liable for any accident or injuries that may occur from participation in the COVID-19 testing program.
  • I understand that my student must stay home if feeling unwell. I acknowledge that a positive individual test result is an indication that my student must stay home from school, self-isolate, and continue wearing a mask or face covering as directed in an effort to avoid infecting others. Dates of isolation will be assigned by the district contact tracing team.
  • I understand the school system is not acting as my student’s medical provider, this testing does not replace treatment by my student‘s medical provider, and I assume complete and full responsibility to take appropriate action with regards to my student’s test results. I agree I will seek medical advice, care, and treatment from my student’s medical provider if I have questions or concerns, or if their condition worsens. I understand I am financially responsible for any care my student receives from their healthcare provider.
  • I understand that individualized testing may create protected health information (PHI) and other personally identifiable information (PII) of the student. Pursuant to 45 CFR 164.524(c)(3), I authorize and direct the testing provider to transmit such PHI to my student’s school, the Department of Public Health, and the testing laboratory. I further understand that PHI may be disclosed to the Executive Office of Health and Human Services and any other party, as authorized under HIPAA.
  • I understand that participation in individualized testing may require the school to disclose my student’s identity, demographic, and contact information from education records to the testing provider will require the school to disclose my student’s demographic and contact information from education records to the Department of Public Health. Pursuant to FERPA, 34 CFR 99.30, I authorize my school to disclose such personally identifiable information (PII) as is required for my student to participate in individualized testing. 
  • I understand that authorizing these COVID-19 tests for my student is optional and that I can refuse to give this authorization, in which case, my student will not be tested.
  • I understand that I can change my mind and cancel this permission at any time, but that such cancellation is forward-looking only, and will not affect information I already permitted to be released. To cancel this permission for COVID-19 testing, please submit a request to revoke online at https://susd30.us/2021/04/06/9262/.

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE ICATT
Al completar y enviar este formulario, confirmo que soy el padre, tutor o persona legalmente autorizada para dar mi consentimiento y:

  • Autorizo la recopilación y prueba semanal individual de COVID-19 de mi hijo durante el horario escolar, a través del Programa de Aumento del Acceso Comunitario a las Pruebas (ICATT).
  • Autorizo la recopilación y prueba de cualquier PCR individual/prueba de diagnóstico molecular en mi hijo.
  • Entiendo que todos los tipos de muestras serán hisopos nasales cortos y no invasivos.
  • Entiendo que se me notificará sobre los resultados POSITIVOS de cualquier prueba de diagnóstico individual para COVID-19.
  • Independientemente de los resultados de las pruebas, los estudiantes DEBEN cumplir con todas las pautas de seguridad escolar de COVID-19, incluido el uso de máscaras y el distanciamiento social, y seguir los protocolos escolares para aislar y evaluar en caso de que el estudiante
    desarrolle síntomas de COVID-19.
  • Entiendo que el personal que administra las pruebas individualizadas ha recibido capacitación sobre la administración segura y adecuada de las pruebas. Estoy de acuerdo en que ni el administrador de la prueba ni el Distrito Escolar Unificado de Sahuarita # 30, ni ninguno de sus fideicomisarios, funcionarios, empleados o patrocinadores de la organización son responsables de cualquier accidente o lesión que pueda ocurrir por la participación en el programa de pruebas COVID-19.
  • Entiendo que mi estudiante debe quedarse en casa si se siente mal. Reconozco que un resultado positivo de una prueba individual es una indicación de que mi estudiante debe quedarse en casa
    y no ir a la escuela, aislarse y continuar usando una máscara o cubrirse la cara como se indica en un esfuerzo por evitar infectar a otros. Las fechas de aislamiento serán asignadas por el equipo de rastreo de contactos del distrito.
  • Entiendo que el sistema escolar no está actuando como el proveedor médico de mi estudiante, esta prueba no reemplaza el tratamiento por parte del proveedor médico de mi estudiante y asumo la responsabilidad completa y total de tomar las medidas apropiadas con respecto a los
    resultados de la prueba de mi estudiante. Estoy de acuerdo en buscar consejo médico, atención y tratamiento del proveedor médico de mi estudiante si tengo preguntas o inquietudes, o si su condición empeora. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier atención que
    mi estudiante reciba de su proveedor de atención médica.
  • Entiendo que las pruebas individualizadas pueden crear información de salud protegida (PHI) y otra información de identificación personal (PII) del estudiante. De conformidad con 45 CFR 164.524 (c) (3), yo autorizo ​​y ordeno al proveedor de pruebas que transmita dicha PHI a la
    escuela de mi estudiante, al Departamento de Salud Pública y al laboratorio de pruebas. Además, entiendo que la PHI puede ser divulgada a la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos y cualquier otra parte, según lo autorizado por HIPAA.
  • Entiendo que la participación en pruebas individualizadas puede requerir que la escuela revele la identidad de mi estudiante, la información demográfica y de contacto de los registros educativos al proveedor de la prueba requerirá que la escuela divulgue la información demográfica y de contacto de mi estudiante de los registros educativos al Departamento de Salud Pública. De conformidad con FERPA, 34 CFR 99.30, yo autorizo ​​a mi escuela a divulgar la información de identificación personal (PII) que se requiere para que mi estudiante participe en las pruebas individualizadas.
  • Entiendo que autorizar estas pruebas de COVID-19 para mi estudiante es opcional y que puedo negarme a dar esta autorización, en cuyo caso, mi estudiante no será evaluado.
  • Entiendo que puedo cambiar de opinión y cancelar este permiso en cualquier momento, pero que dicha cancelación es solo con miras al futuro y no afectará la información que ya permití que se divulgara. Para cancelar este permiso para las pruebas de COVID-19, envíe una solicitud de revocación en línea a https://susd30.us/2021/04/06/9262/.